Приложение  к договору № {НомерКарты}
       Информированное добровольное согласие на апикальное хирургическое вмешательство 

                                                                                                                      {ТекущаяДатаПолная} г

Я, {ФамилияИмяОтчество},
 в соответствии с  Основами законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» от 21.11.2011.г. № 323 ФЗ и Федеральным законом «  О защите прав потребителей» от 07.02.1992 г. № 2300-1  даю  согласие на проведение апикального хирургического  вмешательства осуществляемого врачом стоматологической клиники ООО”Клиника Эстет” :
Дудаковым Максимом Николаевичем, в области __________ зуба (ов)

Настоящим подтверждаю, что я был ознакомлен со следующими аспектами предстоящего лечения:
- возможные альтернативные варианты терапии, в том числе отсутствие лечения, консервативное повторное эндодонтическое лечение и удаление зуба;
- в моем случае показано и может быть выполнено апикальное хирургическое вмешательство;
- эффективность апикальной хирургии высока, но не исключены осложнения;
- риски, связанные с апикальной хирургией,такие же,как при других стоматологических операциях;
- потенциальные осложнения;
- через 1 год необходимо провести контрольное клиническое обследование и рентгенографию для оценки результатов проведенного лечения.

У меня была возможность задать все вопросы, связанные с предстоящим вмешательством,и я получил детальные ответы.
Я добровольно и осознанно выбираю апикальное хирургическое вмешательство.
Я получил всю необходимую информацию в доступной моему пониманию форме.
  
Ф.И.О. пациента
____________________/{ФамилияИмяОтчество}