Приложение
к договору на оказание платных медицинских услуг 
                                                № {НомерКарты} от ___________________

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство 
Операция установки ортодонтического(их) имплантата(ов) в ООО «Клиника Эстет»

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Я, {ФамилияИмяОтчество} {ДатаРождения} 
                            (ФИО пациента, дата рождения)
Добровольно обращаюсь в ООО «Клиника Эстет» для проведения операции установки ортодонтического(их) имплантата(ов).
Я проинформирован(а) о поставленном диагнозе
__________________________________________________________________________________________________

и необходимости проведения хирургической операции
__________________________________________________________________________________________________
Я информирован(а), что операция будет проводиться под местным обезболиванием. Во время операции в костную ткань челюсти мне будут внедрены ортодонтические имплантаты. Операция будет проведена по общепринятой методике с использованием сертифицированных стоматологических материалов. 
Мне известно, что только во время оперативного вмешательства может быть окончательно определен объем операции (его расширение или отказ от запланированного объема), поэтому я соглашаюсь на возможное увеличение стоимости при увеличении объема операции. При невозможности установки ортодонтических имплантатов из-за состояния костной ткани операция будет прекращена. Ортодонтические имплантаты в этом случае могут быть установлены отсрочено после изготовления навигационных хирургических шаблонов в сроки, рекомендованные лечащим врачом. Изготовление навигационных хирургических шаблонов являются отдельными от установки ортодонтических имплантатов услугами и требуют дополнительной оплаты по прайсу Исполнителя на момент оказания услуги. 
Количество, локализация установки ортодонтических имплантатов определено лечащим врачом стоматологом-ортодонтом и заблаговременно со мной согласовано.
Я информирован(а), что в редких случаях во время и после операции могут произойти нижеперечисленные осложнения:
•	воспаление тканей вокруг ортодонтических имплантатов, что потребует дополнительного лечения и может привести к удалению имплантатов;
•	припухлость, отек, болевые ощущения, кровотечения;
•	инфицирование раны, прилегающих тканей или сосудистой системы в случае осложнений, не соблюдения предписанных врачом назначений, рекомендаций и правил гигиены;
•	общее недомогание, гипертермия, онемение губы, языка, щеки, подбородка, зубов;
•	дезинтеграция ортодонтических имплантатов как в ближайшее, так и в отсроченное время.
Точную продолжительность этих побочных ощущений и осложнений невозможно прогнозировать, и в крайне редких случаях они могут быть необратимыми.
Понимая сущность предложенного лечения и сложность биологического организма человека, я согласен(на), что невозможно гарантировать 100% достижение результата лечения, что ожидаемый результат может отличаться от полученного в результате вмешательства. В связи с этим я понимаю, что возможны случаи неблагоприятного исхода операции в виде неприживления ортодонтических имплантатов. При неблагоприятном исходе операции (удаление или отторжение ортодонтического имплантата), явившимся следствием индивидуальной реакции организма на проведенное вмешательство и не связанном с нарушением Исполнителем общепринятых правил и методик оказания соответствующих услуг, Исполнитель за такие осложнения ответственности не несет.
Я понимаю, что курение, приём алкоголя, наркотиков, наличие и обострение имеющихся и вновь возникших заболеваний, полученные мной острые травмы снижают успех лечения. Я согласен(на) выполнять рекомендации врача по приёму лекарственных препаратов в до- и послеоперационном периоде, уходу за полостью рта, отказу от вредных привычек, изменению режима и характера питания, понимаю необходимость регулярно приходить на контрольные осмотры (по графику, оговоренному с врачом и записанному в амбулаторной карте стоматологического больного).
Я информировал(а) врача обо всех случаях аллергии в прошлом и настоящее время. Я предупрежден(а) о том, что должен(на) незамедлительно сообщать моему лечащему врачу обо всех изменениях моего здоровья.
Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Без анестезии хирургическое вмешательство производиться не может. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма. Эффект местной анестезии проявляется в виде временной потере чувствительности в области обезболивания. 
Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медицинские препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениям.
Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, онемение и отечность десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше.
Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ. Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время приема анальгетиков и антибиотиков. 
Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров.
Я информирован(а), что при отказе от рентген-обследования в виде трехмерной компьютерной томографии врач не сможет провести качественное лечение и исключить осложнения после лечения. 
Я информирован(а) о противопоказаниях и возможных осложнениях рентгенологического обследования.
Я информирован(а) о том, что апикальная часть ортодонтических имплантатов может проникать в гайморову пазуху, что является частью протокола установки ортодонтических имплантатов.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, связаны со случаями аллергии или индивидуальной реакции моего организма на вмешательство, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я информирован(а), что возможное инфицирование, воспалительный процесс в гайморовой пазухе считаются особенностями проведения хирургических вмешательств и не являются существенными недостатками оказанных медицинских услуг. 
Мною заданы интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснения на них. Мне объяснили значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе и имеющих отношение к моему лечению. 
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты, договора на оказание платных медицинских услуг. Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство для проведения мне хирургической операции на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.

Пациент: ___________________________________      	/ {ФамилияИмяОтчество}/
                                                         (подпись пациента)	                                                                                
Врач: _____________________________      	/ 	                                       /
                                                         (подпись врача)	                                                                                      (ФИО)

Дата {ТекущаяДатаПолная} г